Quando a operadora nega um procedimento, exame, cirurgia ou medicamento, a primeira reação costuma ser ligar para a central e insistir. Isso pode até resolver, mas raramente deixa rastro — e o rastro é justamente o que sustenta a discussão depois.
Peça a negativa por escrito
A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da negativa quando o beneficiário solicita. Peça formalmente, guarde o número do protocolo de todo atendimento e prefira canais que gerem registro, como e-mail ou o aplicativo.
O que costuma ser necessário
- Relatório médico detalhado, com o diagnóstico, o CID e a justificativa da indicação
- Pedido ou prescrição do procedimento, exame ou medicamento
- Exames que sustentam o diagnóstico
- Negativa por escrito da operadora, ou os protocolos das tentativas
- Cópia do contrato do plano e da carteirinha
- Comprovantes de pagamento das mensalidades em dia
- Comprovantes de despesas, se você pagou do próprio bolso
Por que o relatório médico é o documento central
É ele que explica por que aquele tratamento, e não outro, é o indicado para aquele paciente. Quanto mais específico, melhor: um relatório que descreve o quadro, o que já foi tentado e por que a alternativa coberta não atende costuma pesar mais do que um pedido genérico.
Registre também a urgência
Se houver risco na demora, isso precisa constar do relatório de forma expressa. O elemento de urgência é o que fundamenta o pedido de decisão liminar, quando o caso vai ao Judiciário.
Guarde tudo em um lugar só
Uma pasta digital com todos os documentos, datas e protocolos poupa tempo e evita que algo se perca. Reunir isso antes da primeira conversa com um advogado costuma encurtar bastante o caminho.
Este texto tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto. Cada contrato e cada situação clínica têm particularidades.